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Cystite interstitielle/Syndrome de la vessie douloureuse

Définition, symptômes et épidémiologie

La cystite interstitielle (CI) et le syndrome de la vessie douloureuse (SVD) étaient jusqu’à il y a peu considérés comme deux diagnostics distincts. Aujourd’hui, on considère qu’il s’agit d’un seul et unique diagnostic. Ses caractéristiques sont la présence de douleurs chroniques associées à des symptômes urinaires (besoins fréquents d’uriner, douleurs abdominales et troubles de la miction) pendant plus de 6 semaines, sans cause évidente (par exemple traumatisme ou infection). Le diagnostic se fait par exclusion et il faut parfois des mois, voire des années, avant qu’il ne soit posé.

Ce sont surtout les femmes qui souffrent d’une CI/SVD, qui se manifeste par des douleurs abdominales et un besoin constant d’uriner. Souvent, aucune cause claire ne peut être mise en évidence pour le SVD et les patients peuvent être traités de manière symptomatique seulement.


Pour les patients atteints, ces douleurs chroniques représentent un lourd fardeau qui altère leur qualité de vie et leur vie familiale. Les douleurs chroniques et l’envie constante d’uriner induisent un stress psychiques important pouvant générer une anxiété ou une dépression. Les douleurs et la dépression induisent aussi une dysfonction sexuelle et des troubles du sommeil.

Les patients présentant des douleurs chroniques associées à un syndrome de la vessie douloureuses développent souvent un état anxieux ou une dépression. Les mictions fréquentes limitent les activités quotidiennes de ces patients. Leurs contacts sociaux en souffrent, car ils n’ont plus assez confiance pour mener une vie normale. Les urgences mictionnelle et les douleurs conditionnent la vie des patients et de leur entourage.


Le diagnostic de cystite interstitielle/syndrome de la vessie douloureuse n’est pas souvent posé. On considère que seuls quelques patients sont concernés par ce problème. La prévalence est de 0,005% ce qui, pour la Suisse, correspond à environ 400 patients.

On pense toutefois que de nombreux cas ne sont pas diagnostiqués, car de nombreux patients ne sont pas investigués. Un diagnostic définitif peut être posé seulement par un spécialiste, qui effectuera des examens spécialisés comme par exemple une cystoscopie (examen de l’endothélium vésical au moyen d’un cystoscope) ou un test de sensibilité au potassium. Les patients souffrent donc souvent pendant des années avant que le diagnostic ne soit posé. En raison des circonstances liées à leur maladie (douleurs, urgences mictionnelles), ces patients sont souvent incapables de travailler et leur environnement social est limité.

Causes

On ne trouve le plus souvent pas la cause précise de cette maladie. Un examen de la vessie par cystoscopie et des investigations spécifiques (test de sensibilité au potassium, biopsie de l’épithélium vésical) permettent dans quelques cas d’en découvrir la cause : des anomalies de l’urothélium (épithélium vésical) pouvant expliquer les urgences mictionnelles et les douleurs sont parfois découvertes. L’urothélium, qui est normalement complètement recouvert d’une couche de glycosaminoglycanes, peut présenter des régions dépourvues de cette couche protectrice voire même des zones dont la surface cellulaire est endommagée.

Lors d’une cystite interstitielle, il arrive que la couche de glycosaminoglycanes (GAG) soit détruite pour des raisons que nous ne connaissons pas. L’urine qui se trouve dans la vessie peut donc pénétrer dans l’urothélium et provoquer une inflammation et des douleurs. Le test de sensibilité au potassium permet de mettre en évidence la perméabilité anormale de l’urothélium.


L’intégrité de l’urothélium et de son revêtement de glycosaminoglycanes représente la condition nécessaire à une fonction optimale de cet épithélium et empêche que les substances toxiques ou irritantes présentes dans l’urine atteignent les terminaisons nerveuses sensibles de l’urothélium. La disparition de la couche protectrice de glycosaminoglycanes n’empêche plus les substances toxiques présentes dans l’urine d’atteindre et de stimuler les terminaisons nerveuses de l’urothélium, ce qui provoque des urgences mictionnelles et des douleurs même lorsque la vessie est peu remplie. Il est donc très important de lutter efficacement contre ces altérations de la couche de glycosaminoglycanes et de l’urothélium à mesure qu’elles surviennent et si possible de les prévenir.

Dans quelques cas, il arrive cependant que malgré un examen par cystoscopie et des tests spécifiques de l’étanchéité de l’urothélium, aucune cause ne puisse être découverte. Dans ces situations, on suspecte des anomalies au niveau des voies de la douleur, peut-être en relation avec des traumatismes (accidents, opérations, accouchements). Les atteintes nerveuses ou les douleurs chroniques non traitées peuvent induire des changements dans les nerfs afférents, ce qui peut conduire à une autonomisation des douleurs. Autrement dit, l’activité des voies nociceptives devient autonome, de sorte que même sans cause organique, les nerfs génèrent des impulsions douloureuses. Ces douleurs sans cause évidente sont très difficiles à traiter et nécessitent une prise en charge chronique dont l’objectif principal est de garder autant que possible les impulsions douloureuses sous contrôle. Diverses mesures thérapeutiques médicamenteuses ou non médicamenteuses sont recommandées, qui doivent être utilisées jusqu’à l’obtention d’une réduction satisfaisante des douleurs pour le patient.

Prévention

Le traitement de la CI/SVD comprend des mesures à la fois médicamenteuse et non médicamenteuses. Les mesures non pharmacologiques les plus importantes comprennent l’adaptation des habitudes alimentaires et les exercices de renforcement du plancher pelvien.

Adaptation des habitudes alimentaires

Chez environ 90% des patients, il a été rapporté que les agrumes (oranges, citrons), les tomates, l’alcool, le Cola et les plats épicés (cuisine thaï, mexicaine et indienne) pouvaient provoquer une augmentation de la symptomatologie. Ces observations doivent toutefois être considérées avec prudence car la consommation de ces aliments ne provoque pas toujours une aggravation des symptômes. Il n’existe actuellement pas de régime alimentaire valable pour chaque patient ayant démontré qu’il améliorait la symptomatologie. On considère par conséquent que le régime alimentaire joue un rôle mineur dans les douleurs et que le cas échéant, le régime alimentaire doit ère individualisé pour chaque patient, en fonction de sa sensibilité à certains aliments. Malgré ces incertitudes, on conseille individuellement à chaque patient de faire attention à son alimentation et d’éviter si possible les aliments qui augmentent les douleurs. Pour cela, il est utile de tenir un journal.

Exercices de renforcement du plancher pelvien (physiothérapie)

L’examen clinique montre que la contraction du plancher pelvien est anormale chez les patients souffrant d’une CI/SVD. Le plancher pelvien est une structure musculotendineuse, dont la palpation est très douloureuse. Les douleurs semblent apparemment être dues à la présence de très petites zones de tension dans la partie musculaire du plancher pelvien. Ces zones de tension musculaire (aussi appelées zones gâchettes myofasciales) apparaissent généralement à la suite d’une surcharge chronique de la musculature du plancher pelvien.
Face à cette constatation, le traitement approprié est de supprimer cette tension musculaire. Cela s’obtient par des massages et des exercices spécifiques destinés à rendre son état normal à la musculature. Il a été démontré qu’après 12 semaines de gymnastique/physiothérapie du plancher pelvien, les symptômes de CI/SVD étaient améliorés chez environ 60-80% des patients. En raison de ce succès, les exercices de renforcement du plancher pelvien sont toujours recommandés. Ce type de traitement est globalement très bien toléré.

Le traitement de la CI/SVD est multimodal, utilisant à la fois des traitements médicamenteux et non médicamenteux. L’effet d’un traitement isolé est souvent insatisfaisant, raison pour laquelle plusieurs thérapies sont appliquées simultanément. Ces traitements destinés à diminuer les douleurs sont souvent nécessaires pendant toute la vie. Une dépression sévère se développe souvent en raison des douleurs chroniques, conduisant à l’isolement social des patients. Les patients souffrant de douleurs chroniques ont également une tendance suicidaire plus élevée.

Traitements par voie orale

Le choix des traitements oraux est très large et va du polysulfate de pentosane aux médicaments antidépresseurs et antihistaminiques. Cette variété de traitement résulte du fait qu’aucun n’est satisfaisant. Plusieurs traitements (thérapie multimodale) doivent donc être appliqués simultanément jusqu’à l’obtention d’un résultat satisfaisant.

Polysulfate de pentosane

Le polysulfate de pentosane est un polysaccharide sulfaté semi-synthétique administré sous forme de comprimés oraux. D’un point de vue chimique, cette molécule est très semblable à l’héparine et au sulfate de chondroïtine, qui sont aussi des polysaccharides sulfatés. Ces molécules d’origine naturelle se distribuent dans l’organisme après administration orale et sont excrétées en grande quantité dans l’urine. Le polysulfate de pentosane est chimiquement apparenté au sulfate de chondroïtine, qui est un composant de la couche de glycosaminoglycanes de l’épithélium vésical. Du fait de son excrétion dans l’urine, il participe à la reconstitution de la couche de glycosaminoglycanes, dans laquelle il est intégré. Grâce à cela, moins de substances toxiques peuvent atteindre l’épithélium vésical sous-jacent et les douleurs diminuent.
Comme le traitement de polysulfate de pentosane ne provoque pas d’effets indésirables graves, il est souvent prescrit avec d’autres mesures non médicamenteuses. Aux Etats-Unis, le polysulfate de pentosane est homologué comme médicament pour le traitement de la cystite interstitielle et du syndrome de la vessie douloureuse.

Amitriptyline

Ce médicament est principalement utilisé pour traiter la dépression. Hormis cela, il peut aussi être utilisé lors des états douloureux chroniques, lorsque les autres traitements ne se sont pas montrés efficaces. Cette substance agit sur les voies centrales ascendantes de la douleur dans la moelle épinière, où elle inhibe les impulsions douloureuses. La détermination de la dose d’amitriptyline n’est pas facile ; il faut progressivement augmenter le dosage jusqu’à atteindre la dose quotidienne optimale pour chaque patient. De plus, ce traitement n’est pas toujours efficace et il s’accompagne d’effets indésirables tels que nausées, vertiges et somnolence. Chez certains patients, ce traitement fonctionne bien. Son utilisation est toutefois limitée par des effets indésirables relativement désagréables.

Antihistaminiques hydroxyzine et cimétidine (antagonistes des récepteurs H1 et H2 de l’histamine)

Les antihistaminiques par voie orale sont utilisés pour traiter les symptômes inflammatoires induits par des réactions allergiques. Lors d’une CI/SVD, on sait qu’il existe souvent une inflammation au niveau de la couche moyenne de la paroi vésicale, qui ressemble à une réaction immunitaire. Avec les antihistaminiques, on essaie ainsi de contrôler cette inflammation en diminuant l’infiltration de la paroi vésicale par des globules blancs (lymphocytes et mastocytes).

Thérapies intravésicales

Héparine, lidocaïne, DMSO, toxine botulinique, solution de liposomes

Différentes substances ont été utilisées en thérapies intravésicales, avec des succès divers. L’héparine, comme le polysulfate de pentosane, est un polysaccharide sulfaté. Un volume de 3 ml d’une solution d’héparine à 1-2% est instillé dans la vessie au moyen d’une sonde vésicale. Ces administrations intravésicales doivent être répétées plusieurs fois par semaine et le traitement nécessite plusieurs mois (jusqu’à 12 mois) avant d’amener une amélioration des symptômes chez les patients. Par l’application intravésicale d’héparine, on pense favoriser la reconstitution de la couche protectrice de glycosaminoglycanes. On attribue en outre des propriétés anti-inflammatoires locales à l’héparine. De petites études ont montré que l’instillation d’un mélange d’héparine et de lidocaïne (un anesthésique local) amenait une amélioration des symptômes chez 70 à 90% des patients.

Le diméthylsulfoxyde (DMSO), lorsqu’il est appliqué localement, exerce un effet anti-inflammatoire et analgésique. Il a été utilisé pour la première fois à la fin des années 1980 sous forme d’instillations intravésicales. Selon les études, une amélioration a été obtenue chez 50 à 90% des patients traités.

L’instillation d’une solution de lidocaïne puis le remplissage de la vessie avec une solution aqueuse (hydrodistension) lors d’une cystoscopie peut également être utilisée. Une rupture de la vessie sous l’effet de l’hydrodistension, associée à un risque d’infection sanguine généralisé (septicémie) est un effet indésirable redouté. Actuellement, en raison du manque d’études contrôlées, seule une hydrodistension à basse pression est utilisée, notamment aussi du fait que les hautes pressions de remplissage peuvent provoquer une rupture de la vessie.

La toxine botulinique peut aussi être instillée dans la vessie afin de diminuer la sensibilité de la vessie à la douleur ainsi que les contractions associées, responsables des urgences mictionnelles. Le traitement doit être planifié sur le long terme, car plusieurs instillations de toxine botuliniques sont nécessaires jusqu’à ce que le traitement développe son effet. La toxine botulinique peut aussi être injectée de manière ciblée dans la couche musculaire de la vessie.

Récemment, des instillations intravésicales de liposomes ont été essayées, mais les preuves sont faibles et ne permettent pas de tirer des conclusions relatives à l’efficacité de ce traitement. On pense que les liposomes sont vraisemblablement intégrés dans les membranes de l’épithélium vésical et qu’ils contribuent ainsi à sa réparation.

Les molécules polysulfatées comme le sulfate de chondroïtine, le sulfate d’héparane, le sulfate de dermatane et l’acide hyaluronique sont des constituants de la couche de glycosaminoglycanes qui recouvre l’urothélium (épithélium vésical) et le protègent des substances toxiques présentes dans l’urine, qui peuvent provoquer une inflammation et des douleurs. L’instillation intravésicale de ces substances participe à la reconstitution de la couche de glycosaminoglycanes, ce qui permet de diminuer les douleurs.

Solutions de sulfate de chondroïtine et d’acide hyaluronique

L’épithélium vésical est constitué de plusieurs couches de cellules. La couche la plus superficielle est naturellement recouverte d’une couche protectrice de glycosaminoglycanes (GAG), principalement composée de sulfate de chondroïtine et d’acide hyaluronique. Dans de nombreux cas de cystite interstitielle, on observe des irrégularités de l’épithélium vésical. Souvent, pour des raisons inconnues, la couche de glycosaminoglycanes, voire même l’épithélium vésical, sont endommagés. En raison de ces altérations de la couche de glycosaminoglycanes, les terminaisons nerveuses sensibles présentes dans les couches superficielles de l’épithélium vésical sont exposées aux substances toxiques présentes dans l’urine et des douleurs sont ressenties par les patients lors du remplissage de la vessie.
Il apparaît donc comme tout naturel de vouloir reconstituer la couche protectrice de glycosaminoglycanes.
Les instillations intravésicales de solutions d’acide hyaluronique ou de sulfate de chondroïtine se pratiquent depuis plusieurs années. Le résultat n’était pas toujours convaincant car les quantités absolues instillées étaient limitées. L’application d’une solution à 0,2% de sulfate de chondroïtine est probablement insuffisante.
Ces 10 dernières années sont apparus de nouveaux produits qui permettent l’application de quantités absolues nettement plus importantes de ces deux substances. L’instillation intravésicale de 0,8 grammes d’acide hyaluronique de haut poids moléculaire et de 1 gramme de sulfate de chondroïtine permet d’obtenir des résultats cliniquement mesurables. Les deux composants, acide hyaluronique et sulfate de chondroïtine restent dans la vessie après l’instillation et favorisent la reconstitution de la couche de glycosaminoglycanes. On sait aussi que ces deux substances possèdent des propriétés anti-inflammatoires, ce qui permet de diminuer l’inflammation et les douleurs.

Neuromodulation, traitement au laser et reconstruction chirurgicale de la vessie.

La neuromodulation s’effectue au moyen de deux électrodes positionnées sur le corps et reliées à un générateur d’impulsions électriques. Ces électrodes stimulent les nerfs de la vessie et des organes voisins par des petits influx électriques. Le succès de cette technique n’est pas scientifiquement bien établi, toutefois la neuromodulation a déjà permis d’obtenir certains résultats dans le domaine du traitement des douleurs. Une technique dérivée de l’EMDA (electromotive drug administration) permet de faire diffuser un principe actif vers l’épithélium au moyen d’un courant électrique délivré par des électrodes placées dans la vessie et sur le ventre. Les opérations au niveau du plancher pelvien, avec augmentation chirurgicale de la taille de la vessie, sont pratiquées seulement dans les cas extrêmes, lorsque la capacité vésicale est inférieure à 3 décilitres et que des lésions sévère de la muqueuse vésicale (appelées ulcères de Hunner) sont également présentes. L’existence de lésions de l’épithélium vésical (ulcères de Hunner) peut être détectée par cystoscopie, et elles peuvent être traitées par laser ou instillation intravésicale d’un corticostéroïde (triamcinolone).