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Cystite récidivante

Définition, symptômes et épidémiologie

On appelle cystite récidivante, la survenue répétée d’infections vésicales d’origine bactérienne. Les symptômes sont des mictions douloureuses, des urgences mictionnelles et des douleurs abdominales basses pouvant parfois irradier dans le dos. Lors d’une infection, l’urine peut changer de couleur ou avoir une odeur désagréable. Selon l’importance des lésions de l’épithélium urinaire, de petites quantités de sang peuvent apparaître dans l’urine, ce qui se manifeste par une coloration rouge de l’urine.
Les femmes sont très souvent affectés par ce type de cystite, car leur urètre est court (environ 4 centimètres, ce qui facilite l’ascension des germes pathogènes dans la vessie. La propagation des bactéries fécales est facilitée par la proximité anatomique de l’anus. Les études épidémiologiques montrent que 60% des femmes ont présenté au moins une fois une infection urogénitale dans leur vie. Une nouvelle infection survient dans les 6 mois suivants jusque chez 50% d’entre elles. On parle généralement de cystite récurrente lors de la survenue de 2 infections ou plus sur 6 mois, ou de 3 infections ou plus sur une année. Le coût du traitement ainsi que les coûts indirects en relation avec l’altération de la qualité de vie et les absences au travail ne sont pas négligeables.

Causes

Anatomie

Il existe de nombreux facteurs favorisant la survenue d’une cystite. Comme déjà mentionné, l’anatomie féminine, avec un urètre court, favorise la survenue d’infections urinaires. Les bactéries de la peau ou en provenance d’autres organes, comme par exemple le vagin et le rectum, peuvent facilement atteindre la vessie en remontant l’urètre.

Hormones, activité sexuelle et hygiène intime

Le statut hormonal de la femme, les menstruations ou des relations sexuelles fréquentes peuvent favoriser une infection vésicale bactérienne (cystite) par voie ascendante. Lors de la ménopause, la libération d’œstrogènes par les ovaires diminue fortement. Cela provoque une atrophie de la muqueuse vaginale et des modifications de l’écosystème vaginal. Le nombre de lactobacilles élevé en présence de forts taux d’œstrogènes diminue fortement, et le milieu acide est remplacé par un pH neutre. Il en résulte une très forte croissance d’autres micro-organismes, en particulier de champignons, en raison de ce changement d’environnement, ce qui favorise le développement d’infections ascendantes de la vessie. Par ailleurs, une hygiène intime exagérée peut favoriser la croissance de bactéries nuisibles indésirables au niveau du vagin, car elle entrave le développement d’une flore bactérienne normale et stable. Une infection urinaire peut également survenir plus facilement en cas de baisse des défenses immunitaires (par exemple lors d’un traitement anticancéreux), car les défenses cellulaires locales sont diminuées.

Une hygiène intime exagérée, notamment par l’utilisation de savons ou de produits diminuant l’acidité dans le vagin, peuvent perturber la flore vaginale et induire le développement rapide de bactéries et de champignons. Une cystite est souvent due à des germes présents dans le vagin qui atteignent la vessie par l’urètre.

Diabète, rétention urinaire et habitudes de consommation

Le diabète de type 2 provoque une augmentation de l’excrétion de sucre dans l’urine ; comme le glucose est un substrat idéal pour la croissance des germes, le diabète est un facteur favorisant les infections urinaires.
Les patients avec une rétention urinaire et les porteurs de sondes urinaires pour diverses raisons peuvent aussi présenter des infections urinaires fréquentes et répétées, dont l’origine principale est infectieuse. Le terme de rétention urinaire, se réfère à toutes les pathologies qui empêchent la vidange complète de la vessie. Les patients qui en sont atteints ont donc toujours un résidu d’urine dans la vessie, qui représente un milieu de croissance idéal pour les bactéries. Les personnes présentant des troubles de la miction, notamment en raison d’une prostate agrandie ou d’atteintes neurologiques (paraplégie, sclérose en plaques ou maladie de Parkinson par exemple) altérant le contrôle de la vessie, sont sujettes aux infections urinaires. Les paraplégiques doivent être fréquemment sondés en raison d’une rétention urinaire, ce qui augmente encore davantage le risque d’infections urinaires à répétition.
Des habitudes de boisson inadéquates peuvent aussi favoriser les infections du tractus urinaire. Lorsque la quantité de liquide absorbé est diminuée, les reins forment moins d’urine. Ce volume réduit d’urine fortement concentrée séjourne plus longtemps dans la vessie, favorisant ainsi la croissance des bactéries dans la vessie et la survenue d’une cystite.

Développement d’une infection de la vessie

Les bactéries fécales (principalement les souches d’Escherichia coli) sont fréquemment la cause d’infections urinaires. Des études ont montré que 70-80% des infections urinaires récidivantes étaient dues à E. coli. Ces bactéries possèdent une capacité particulière d’adhérer à l’épithélium, comme si la surface de ce dernier n’arrivait pas à s’y opposer. Ces bactéries restent donc plus longtemps sur l’épithélium où elles peuvent proliférer. En raison de l’activité enzymatique de la colonie bactérienne, la couche de glycosaminoglycanes et l’urothélium sont endommagés, ce qui facilite la prolifération d’autres bactéries. Les agents pathogènes peuvent être éliminés par un traitement antibiotique, mais ce n’est pas toujours le cas. Il arrive souvent que certaines souches d’E. coli persistent encore dans l’épithélium vésical, même après un traitement antibiotique prolongé. La persistance de bactéries dans l’épithélium vésical fait qu’après une infection urinaire, la survenue d’une récidive est fréquente. Il peut ainsi arriver que des patients doivent recevoir des antibiotiques plusieurs fois sur une période d’une année en raison de cystites.

Les germes pathogènes (bactéries et champignons) peuvent atteindre la vessie par l’urètre et provoquer une cystite. En règle générale, les cystites doivent être traitées par des antibiotiques, jusqu’à ce que les germes pathogènes présents dans la vessie soient éliminés.
Lors d’une cystite, il existe toujours un risque que les germes présents dans la vessie atteignent les bassinets rénaux par les uretères. Les infections des reins (pyélonéphrites) sont des complications redoutées des cystites et doivent être traitées avec des antibiotiques.

Traitement

Cystite aiguë

La cystite aiguë est la maladie infectieuse la plus courante chez les femmes. Si ces événements sont ponctuels, ils sont souvent traités par les patientes elles-mêmes. La recommandation de boire davantage est pleinement justifiée, car elle augmente le débit urinaire et favorise le rinçage des bactéries. Souvent des plantes médicinales sous forme de tisanes ou de jus sont utilisées. La consommation d’une quantité élevée de ces extraits de plantes permet d’augmenter le débit urinaire et de rincer les germes pathogènes. Les jus d’airelles et de canneberge sont souvent utilisés en prévention.

En général, on recommande de boire beaucoup d’eau en cas de cystite. Une consommation de 2,5 litres de liquides permet de générer un débit urinaire adéquat. Le jus d’airelles utilisé pour la prévention des cystites stimule la diurèse et acidifie l’urine, ce qui limite la multiplication des germes éventuellement présents dans la vessie.


Dans les cas graves, des antibiotiques à large spectre sont souvent utilisés sans détermination préalable des germes pathogènes responsables de l’infection. Cette pratique a des conséquences néfastes, car elle favorise le développement de résistances bactériennes et pose de graves problèmes dans les pays développés.

Alcalinisation de l’urine lors de la phase aiguë

L’alcalinisation de l’urine par un régime approprié (beaucoup de légumes, salade, etc.) ou du bicarbonate de sodium (NaHCO3) peut temporairement réduire les symptômes douloureux, car une urine acide stimule les récepteurs de la douleur de la vessie. Sinon, c’est plutôt l’acidification de l’urine (jus d’airelles ou autre) qui est recommandée dans le but d’empêcher la recolonisation de la vessie par des bactéries.

Cystites récidivantes et antibiotiques

Il est nécessaire de déterminer précisément la cause des cystites récidivantes. En particulier, les bactéries responsables de l’infection doivent être identifiées. L’antibiogramme permet de caractériser les bactéries et de déterminer leur sensibilité à divers antibiotiques. Différentes classes d’antibiotiques peuvent être utilisées : le cotrimoxazole (mélange de triméthoprime et de sulfaméthoxazole), la fosfomycine, la nitrofurantoïne, les quinolones et les bêtalactamines sont les médicaments les plus souvent utilisés pour traiter les infections urinaires.

L’administration orale ou parentérale d’antibiotiques comme le cotrimoxazole, la fosfomycine, la nitrofurantoïne, les quinolones et les bêtalactamines est fréquente pour traiter les cystites. Des résistances de bactéries coliformes au cotrimoxazole, fréquemment utilisé, sont apparues, nécessitant l’utilisation d’autres classes d’antibiotiques. La fosfomycine et la nitrofurantoïne sont associées à moins de résistances de la part de germes coliformes.


Les infections urinaires récurrentes peuvent être le résultat d’une colonisation permanente de la vessie par des bactéries pathogènes. Ces bactéries produisent des substances qui irritent non seulement la vessie, mais qui attaquent aussi les couches superficielles de l’épithélium vésical. La couche de glycosaminoglycanes est également altérée par l’activité bactérienne. Ces lésions localisées de l’épithélium vésical peuvent abriter d’autres agents pathogènes responsables de la réapparition des symptômes. Ce processus de colonisation bactérienne chronique et de dommages à l’épithélium vésical est maintenant considéré comme une cause des cystites récidivantes. Les antibiotiques seuls peuvent éliminer presque tous les germes présents dans la vessie, mais ils n’ont pas d’effet sur les dégâts causés à l’épithélium vésical (urothélium). Pour réparer ce dernier, des mesures complémentaires au traitement antibiotique sont nécessaires.

Les bactéries comme Escherichia coli possèdent des flagelles à leur surface, ce qui leur permet d’adhérer facilement à la surface des cellules humaines. Si l’urothélium est endommagé par une infection antérieure, ces microorganismes peuvent facilement s’y fixer et proliférer. Ils peuvent survivre dans l’épithélium vésical après un traitement antibiotique, passer inaperçus pendant plusieurs mois et entrainer d’autres épisodes de cystite.

Solutions contenant du sulfate de chondroïtine et de l’acide hyaluronique

Les cystites récidivantes provoquent souvent des lésions vésicales qui ne guérissent pas spontanément. La perte de la couche protectrice de glycosaminoglycanes et les lésions de l’épithélium sont principalement responsables de l’apparition des douleurs, car les récepteurs de la douleur situés dans la muqueuse vésicale sont directement exposés aux substances irritantes présentes dans l’urine. Par conséquent, un traitement possible de ces douleurs est la réparation de la couche de glycosaminoglycanes et de l’épithélium vésical. L’administration intravésicale de solutions contenant des glycosaminoglycanes (sulfate de chondroïtine et acide hyaluronique) est utilisée avec succès depuis plusieurs années pour traiter la cystite interstitielle.
Le but de ce traitement est de reconstituer la couche protectrice formée par l’épithélium vésical pas des instillations de sulfate de chondroïtine et d’acide hyaluronique afin que les récepteurs de la douleur ne soient plus en contact direct avec l’urine.

L’instillation intravésicale de solution contenant de l’acide hyaluronique et du sulfate de chondroïtine permet de reconstituer la couche de glycosaminoglycanes protégeant l’urothélium. Celui-ci est ainsi de nouveau protégé des substances irritantes présentes dans l’urine et les douleurs et les urgences mictionnelles sont réduites de manière significative. La probabilité de survenue d’une nouvelle infection de la vessie est également diminuée.


Plusieurs études ont montré que l’application intravésicale d’une solution contenant de hautes concentrations d’acide hyaluronique et de sulfate de chondroïtine était efficace. En comparaison du traitement antibiotique, l’instillation de sulfate de chondroïtine et d’acide hyaluronique a produit une diminution significative du nombre d’épisodes de cystite sur une année. Le nombre de cystites chez les patients traités avec la solution d’acide hyaluronique et de sulfate de chondroïtine a été réduit de 90% par rapport au traitement antibiotique standard. Au lieu de 4 épisodes de cystite ou plus par année, ces patients ont rapporté moins d’une cystite par année.
Il est intéressant de noter qu’après les instillations, l’amélioration de la symptomatologie et la réduction des urgences mictionnelles a évolué parallèlement à la régénération de l’épithélium vésical objectivée par cystoscopie. La reconstitution de l’épithélium vésical a induit une diminution des douleurs et réduit la probabilité de survenue d’une nouvelle cystite.