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Cistite attinica

Radioterapia

I pazienti colpiti da tumore vengono operati e successivamente vengono trattati sottoponendoli a radioterapia e/o chemioterapia. I tumori degli organi interni quali la vescica urinaria, la prostata o l’uretra vengono asportati chirurgicamente. Per essere certi che nei tessuti non rimanga traccia di cellule tumorali sopravviventi, il tessuto viene bombardato dall’esterno con radiazioni di intensità tale da uccidere possibilmente tutte le cellule degenerate.

 

Nella radioterapia, le cellule tumorali degenerate degli organi interni vengono irradiate con un fascio di raggi ad alta energia per via transcutanea. Spesso le radiazioni danneggiano anche la cute, che può arrossarsi come nel caso di un’ustione solare, disidratarsi o addirittura presentare vere e proprie ustioni. Queste alterazioni cutanee devono essere prese in considerazione nell’ambito di una terapia oncologica e devono essere curate con una crema cicatrizzante.


L’irradiazione del tessuto malato in area pelvica avviene dall’esterno, per via transcutanea. Oggigiorno, il fascio radiante, l’intensità e la durata delle radiazioni vengono applicati in modo da preservare quanto più possibile i tessuti, per limitare i danni cutanei o quelli a carico di altri organi interni. Benché la tecnica della radioterapia sia migliorata negli ultimi decenni, ciò nonostante, si continuano a riscontrare danni da radiazioni che interessano la cute e gli organi.

La radioterapia dà spesso luogo a lesioni cutanee la cui genesi è simile a quella delle ustioni. Queste lesioni possono anche essere profonde e pertanto guarire lentamente. Le lesioni di questo tipo devono essere medicate regolarmente. In alcuni casi può rendersi necessario l’interruzione della radioterapia.

Danni tissutali a carico della vescica urinaria.

Le radiazioni che penetrano attraverso i tessuti con un’energia elevata sono in grado di danneggiare le cellule a tal punto che esse non riescono più a riprodursi e muoiono. Spesso tuttavia le radiazioni colpiscono non solo il tessuto malato, ma anche le cellule sane contigue.
Nonostante i miglioramenti che si sono registrati negli ultimi 20 anni nel campo della radioterapia, l’irradiazione tumorale danneggia tessuti di per sé sani.

Danni tissutali e relativi sintomi

Dopo una radioterapia di diverse settimane, si riscontrano solitamente danni cutanei che devono essere trattati con una crema cicatrizzante (per esempio una crema contenente acido ialuronico). Anche gli organi interni come la vescica urinaria o l’uretra possono essere danneggiati dalle radiazioni. I sintomi però sono completamente diversi. Complessivamente, fino al 10% dei pazienti sottoposti a radioterapia per tumori pelvici (di prostata, vescica urinaria e utero) presenta una cistite da radiazioni. Nei pazienti affetti da tumore prostatico, la frequenza dei sintomi raggiunge il 50% dei pazienti irradiati. I dolori che si riscontrano nella cistite attinica derivano dalla lesione degli organi interni, che può interessare gli epiteli, le terminazioni nervose e i muscoli. I sintomi che si manifestano nella cistite attinica sono urgenza minzionale, disturbi della minzione (disuria), debolezza vescicale notturna (nicturia) e dolori pelvici.

Nella radioterapia dei tumori dell’apparato urogenitale, si riscontrano spesso danni a carico di nervi e tessuti, che provocano ai pazienti sintomi quali urgenza minzionale, incontinenza ed enuresi notturna. Una prevenzione precoce e la terapia dei danni tessutali possono ridurre l’entità di questi sintomi o addirittura prevenirne la comparsa.

Patofisiologia

Nelle prime settimane successive alla radioterapia si verifica una reazione infiammatoria acuta con tumefazione e aumento dell’irrorazione sanguigna dell’epitelio vescicale. Nei casi favorevoli, questa reazione infiammatoria acuta va a scemare, consentendo la guarigione dell’epitelio vescicale.
La reazione infiammatoria acuta è seguita dalla morte delle cellule dell’epitelio vescicale e da una minor irrorazione sanguigna locale (reazione ischemica). Questa minor irrorazione dei vasi sanguigni submucosi fa sì che i tessuti nel loro complesso non siano in grado di rigenerarsi adeguatamente. Si assiste inoltre all’instaurarsi di un’ipossia tissutale. Quest’ipossia (carenza di ossigeno) della mucosa vescicale può comportare l’ulteriore rilascio di mediatori dell’infiammazione e la comparsa di neovasi e emorragie vescicali (macroematuria) nella vescica urinaria.

Infine, a seguito delle cistiti recidivanti con interessamento della mucosa vescicale e a causa dell’insufficiente rigenerazione, si ha una reazione fibrotica nella parete vescicale. L’accumulo massiccio di tessuto connettivo nella mucosa vescicale fa sì che la parete e l’epitelio della vescica perdano la loro naturale elasticità ed estensibilità. Il tessuto vescicale si riduce a tal punto che la vescica riesce solo ad avere una capienza di pochi millilitri (vescica contratta).


Nello stadio finale, una cistite attinica provoca gli stessi sintomi che si osservano nella cistite interstiziale. Diversamente da quanto avviene nella cistite interstiziale, tuttavia, in questo caso l’eziologia è nota. Di conseguenza, bisogna attuare misure preventive adeguate per evitare l’instaurarsi del circolo vizioso sopra descritto.

Eziologia dei dolori

L’uretra e la vescica urinaria sono preservati da un particolare strato protettivo che ricopre l’epitelio: si tratta dello strato di glicosaminoglicani, formato da condroitin solfato e acido ialuronico. Nella vescica urinaria, questo strato di glicosaminoglicani protegge l’epitelio vescicale (urotelio) dalla penetrazione di sostanze tossiche dell’urina nei suoi strati superficiali, dove si trovano le terminazioni dei recettori del dolore.
Quando a fronte di una patologia oncologica, viene praticata una radioterapia del tessuto che fa venire meno questo strato di glicosaminoglicani, nella vescica o anche nell’uretra, possono insorgere frequentemente dolori e disturbi della minzione.

Durante la radioterapia della vescica urinaria, della prostata o della cervice, lo strato protettivo di glicosaminoglicani è il primo ad essere colpito dalle radiazioni. La perdita dello strato protettivo di glicosaminoglicani, formato da condroitin solfato e acido ialuronico, fa sì che l’epitelio vescicale diventi permeabile alle sostanze tossiche presenti nell’urina, le quali stimolano i recettori del dolore in esso contenuti. I dolori e i danni nervosi danno luogo ai tipici disturbi della minzione.


I dolori sono provocati dalla perdita dello strato di glicosaminoglicani e dai danni epiteliali con la conseguente messa a nudo di terminazioni sensitive. L’azione delle sostanze tossiche (in particolare ioni potassio) sull’epitelio di vescicale può fare insorgere un’infiammazione del tessuto connettivo sottostante. L’elemento importante di questo processo infiammatorio è il rilascio di istamina, che induce ulteriori processi infiammatori a livello locale, alimentando così lo stato doloroso. Questo tipo di cistite è quasi sempre sterile, nel senso che i batteri non svolgono alcun ruolo nel processo infiammatorio. La cistite attinica fa parte del gruppo delle cosiddette cistiti abatteriche, come la cistite interstiziale o quella da chemioterapici.

Diagnosi

Per formulare una diagnosi certa si possono eseguire un test di sensibilità al potassio e una cistoscopia. Il test di sensibilità al potassio è relativamente impegnativo, poiché bisogna riempire la vescica con una soluzione di cloruro di sodio e poi, successivamente allo svuotamento, con una soluzione di cloruro di potassio (0,2 mol/l), confrontando infine i volumi di riempimento della vescica con le due soluzioni. Se il volume di riempimento della vescica è inferiore di oltre il 15% con la soluzione di cloruro di potassio, c’è motivo di ritenere che la permeabilità dell’epitelio vescicale sia già aumentata e che ci sia pertanto un danno dello strato di glicosaminoglicani.

Prevenzione

Diversamente da quanto avviene con la cistite interstiziale, l’eziologia della cistite attinica è nota. Per proteggere l’epitelio vescicale e per prevenire la comparsa di cistite nell’ambito di una radioterapia, prima della seduta si riempie la vescica del paziente con una soluzione fisiologica di cloruro di sodio. Il liquido presente nella vescica urinaria assorbe parte delle radiazioni, limitando il danno a carico delle cellule dell’epitelio vescicale. Il riempimento vescicale, inoltre, fa sì che il retto venga spostato leggermente all’indietro, risultando quindi meno colpito dalle radiazioni.

Terapia della cistite attinica

Come per la cistite interstiziale, anche per la cistite attinica il trattamento è spesso solo sintomatico. In questo caso si ricorre a terapie sintomatiche orali e terapie intravescicali.

Terapie orali

I medicinali che inibiscono il sistema nervoso vegetativo, quali gli anticolinergici o i simpaticomimetici, riducono lo stato di tensione della muscolatura della vescica urinaria, contribuendo così a ridurre l’urgenza minzionale e l’incontinenza urinaria.
Gli antinfiammatori non steroidei e gli antistaminici contrastano l’infiammazione della vescica inibendo la sintesi delle prostaglandine (antinfiammatori non steroidei) e la migrazione cellulare e il rilascio di istamina (antistaminici) nei tessuti.
Spesso si utilizzano degli antidepressivi, per esempio l’amitriptilina, perché modulano le vie del dolore nel midollo spinale, attenuando quindi i segnali dolorosi afferenti provenienti dalla periferia. Generalmente, gli antidepressivi vengono utilizzati quando non è più possibile agire in alcun modo sulla causa del dolore.

Terapie intravescicali

Come nella cistite interstiziale, anche nella cistite attinica o da chemioterapia esistono diverse instillazioni intravescicali.
Le instillazioni intravescicali di soluzioni di pentosano polisolfato ed eparina vengono già utilizzate da diversi anni. Queste molecole zuccherine polisolfatate contribuiscono alla ricostruzione dello strato di glicosaminoglicani e quindi al ripristino della protezione naturale assicurata dall’epitelio vescicale.
Per il controllo dell’iperattività vescicale si utilizzano instillazioni e iniezioni mirate con soluzioni di tossina botulinica, che aiutano a ridurre l’urgenza minzionale e la frequenza delle minzioni.

Le instillazioni intravescicali di condroitin solfato e acido ialuronico contribuiscono a ripristinare lo strato di glicosaminoglicani che riveste l’epitelio vescicale. In questo modo, l’epitelio vescicale viene protetto dalle sostanze tossiche presenti nell’urina. L’acido ialuronico e il condroitin solfato hanno anche un’azione antinfiammatoria e pertanto contribuiscono a ridurre i dolori.


L’instillazione intravescicale di soluzioni di acido ialuronico e condroitin solfato viene utilizzata con successo già da alcuni anni. Con quest’applicazione locale di condroitin solfato e acido ialuronico, oltre a ripristinare lo strato di glicosaminoglicani, si inibisce anche l’infiammazione dell’epitelio vescicale. Con l’instillazione di condroitin solfato e acido ialuronico si tratta la causa dei sintomi. In questo senso, la terapia dà risultati duraturi, purché sia possibile ripristinare lo strato protettivo di glicosaminoglicani. Prima si riesce ad agire sulla causa dei sintomi di cistite attinica, prima sarà possibile evitare il cronicizzarsi della patologia, che diventa refrattaria alla terapia.