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Cistite recidivante

Definizione, sintomi ed epidemiologia

Per cistite recidivante si intende la comparsa ricorrente di infiammazioni vescicali imputabili ad infezioni batteriche. I sintomi sono disturbi della minzione (minzione dolorosa) e urgenza minzionale, talvolta anche con dolori al basso ventre che si possono irradiare fino alla schiena. Essendoci un’infezione, l’urina può essere colorata o presentare un odore sgradevole. A seconda dell’entità del danno a carico dell’epitelio vescicale, nell’urina si possono rilevare tracce di sangue, che naturalmente sono facilmente riconoscibili per la colorazione rossastra dell’urina stessa.
Le donne sono colpite molto spesso da questo tipo di infiammazioni vescicali, poiché l’uretra femminile è molto corta (circa 4 cm) e quindi i batteri riescono a risalire più agevolmente nella vescica. Nella donna, inoltre, la prossimità anatomica con l’ano agevola la propagazione di batteri provenienti dalla regione anale. Dagli studi epidemiologici risulta che il 60% delle donne ha sofferto di un’infezione urogenitale almeno una volta nella vita. Fino al 50% dei casi quest’infezione è seguita da un’ulteriore infezione entro 6 mesi. Si è soliti parlare di cistite ricorrente (infezione vescicale) quando si riscontrano 2 o più infezioni nell’arco di 6 mesi, oppure 3 o più infezioni nell’arco di un anno.
I costi delle terapie ed i costi indiretti correlati, per la perdita di qualità di vita e l’assenteismo dal lavoro, sono tutt’altro che trascurabili.

Cause

Anatomia

Esistono moltissimi fattori favorenti che possono risultare decisivi per la comparsa di una cistite. Come si è già avuto modo di dire, l’anatomia femminile è di per sé favorevole alla comparsa di infezioni vescicali, per via dell’uretra corta. I batteri provenienti dalla cute o da altri organi interni, per esempio dalla vagina o dal retto, possono risalire dall’esterno attraverso l’uretra, per poi insediarsi nella vescica.

Ormoni, attività sessuale, igiene intima

La situazione ormonale della donna, le mestruazioni o l’attività sessuale frequente possono favorire la risalita di un’infezione batterica nella vescica, provocando un’infiammazione vescicale (cistite). Durante la perimenopausa, il rilascio di estrogeni nelle ovaie cala molto sensibilmente. Ne consegue un’atrofia della mucosa vaginale e un crollo dell’ecosistema vaginale. La flora di lattobacilli che viene mantenuta in presenza di elevati tassi di estrogeni diminuisce a tal punto che l’ambiente acido della vagina viene sostituito da uno neutro. Questo cambiamento fa sì che nella vagina possano proliferare in modo esplosivo altri batteri e in particolare funghi, con la comparsa di infezioni che risalgono nell’uretra e nella vescica.
Anche un’igiene intima esagerata, per quanto buona nelle intenzioni, può favorire una proliferazione di microrganismi nocivi indesiderati nella vagina, poiché impedisce l’insediamento in pianta stabile di una flora batterica sana. A sua volta, anche una funzione immunitaria carente (per esempio in caso di terapia oncologica) può agevolare l’insorgere di un’infezione vescicale, poiché i meccanismi di difesa locali delle cellulari sono depressi.

Un’igiene intima esagerata, soprattutto con l’utilizzo di saponi forti o detergenti che riducono l’acidità della vagina, può alterare a tal punto la flora vaginale da comportare la proliferazione esplosiva di batteri, ma soprattutto di funghi. Spesso la risalita di microrganismi dalla vagina attraverso l’uretra dà luogo ad infiammazioni vescicali a carico della vescica urinaria.

Diabete, ritenzione urinaria, assunzione di liquidi

Le malattie metaboliche come il diabete di tipo II portano ad una maggiore escrezione di zuccheri che può favorire anch’essa la risalita di infezioni attraverso le vie urinarie, poiché lo zucchero presente nell’urina rappresenta un substrato ideale per la proliferazione dei microrganismi.
I pazienti con una tendenza alla ritenzione urinaria e quelli che per diversi motivi devono utilizzare un catetere possono andare incontro anch’essi ad un’intensificazione delle cistiti a ripetizione, per lo più di origine infettiva. Per ritenzione urinaria si intendono tutti quelli stati patologici che impediscono uno svuotamento completo della vescica urinaria. Questi pazienti hanno sempre in vescica un po’ di urina residua che può rappresentare il terreno di coltura ideale per i batteri. Tendono alla ritenzione urinaria i pazienti che presentano un disturbo della minzione, per esempio quelli affetti da ingrossamento prostatico o quelli che, a seguito di un danno nervoso, non hanno più alcun controllo sulla vescica urinaria (per esempio, paraplegici o soggetti colpiti da sclerosi multipla o Parkinson). La ritenzione urinaria fa sì che i paraplegici debbano essere cateterizzati regolarmente e pertanto siano anche esposti ad un maggior rischio di infezioni a ripetizione delle vie urinarie.
Anche un’assunzione di liquidi inadeguata può favorire le infezioni del tratto urogenitale. Riducendo l’assunzione di liquidi si riduce anche la quantità di urina che viene filtrata dai reni. Riducendosi il volume dell’urina, il maggior tempo di permanenza di un’urina molto concentrata nella vescica urinaria può favorire la proliferazione batterica al suo interno, e di conseguenza il manifestarsi di una cistite.

Comparsa di un’infezione urinaria

Alla base di un’infezione della vescica urinaria ci sono assai spesso alcuni microrganismi (soprattutto batteri fecali come i ceppi di Escherichia coli). Dagli studi risulta che il 70-80% delle cistiti recidivanti è dovuto a ceppi di colibatteri. I colibatteri hanno una particolare capacità di aderire agli epiteli, poiché sono dotati di piccole fimbrie sulla superficie cellulare. Risulta quindi più facile che questi batteri non vengano asportati dall’epitelio vescicale, dove successivamente possono moltiplicarsi. La colonizzazione batterica e l’attività enzimatica dei batteri stessi danneggiano lo strato di glicosaminoglicani e l’urotelio, agevolando quindi un’ulteriore colonizzazione, anche da parte di altri batteri. L’antibioticoterapia non riesce sempre ad eradicare tutti gli agenti infettivi.Spesso capita che determinati ceppi di questi colibatteri permangano nell’epitelio vescicale anche dopo una terapia antibiotica prolungata. Questa persistenza dei batteri nell’epitelio della vescica urinaria fa sì che una cistite di origine infettiva venga facilmente seguita da altre infezioni. Ci sono casi in cui le pazienti devono essere sottoposte ad antibioticoterapia più volte nel corso dell’anno, a causa di una cistite (infiammazione vescicale).

I microrganismi (funghi e batteri) possono risalire attraverso l’uretra fino a raggiungere la vescica urinaria, dove provocano un’infiammazione. Di regola, il trattamento di prima linea delle infezioni della vescica urinaria prevede la somministrazione di antibiotici, fino all’eradicazione dei germi dalla vescica stessa.
In un’infezione della vescica urinaria c’è sempre il pericolo di una migrazione dei microrganismi nel bacinetto renale, attraverso gli ureteri. Le infezioni renali e quelle a carico del bacinetto renale rappresentano complicanze temibili di un’infezione della vescica urinaria e devono essere trattate con la somministrazione di antibiotici.

Terapia

Cistite acuta

Le cistiti ad insorgenza acuta sono in assoluto le patologie infettive più frequenti nella popolazione femminile. Fintanto che si tratta di episodi isolati, vengono spesso curate in automedicazione dalle pazienti. Il vecchio consiglio di bere molto è sempre di attualità, perché in questo modo si aumenta il flusso di urina, favorendo la rimozione dei batteri. Spesso si utilizzano anche prodotti fitoterapici quali succhi o tisane (tisane per i disturbi della vescica). Bevendo di più ed assumendo questi estratti di piante si ottiene un flusso di urina più abbondante e quindi una migliore eliminazione dei microrganismi dalla vescica urinaria. Dopo un’infezione vescicale si assumono spesso a scopo preventivo succhi di mirtillo rosso o bacche di cranberry.

In genere, come misura preventiva delle infezioni urinarie, si consiglia di bere acqua in abbondanza. Complessivamente si dovrebbero assumere quotidianamente 2,5 l di liquidi per generare un flusso di urina favorevole. Per prevenire le cistiti si ricorre inoltre ai succhi di mirtillo rosso che stimolano ulteriormente la diuresi e acidificano l’urina per contrastare la proliferazione di eventuali microrganismi in essa presenti.


Nei casi più gravi, spesso si utilizzano antibiotici ad ampio spettro ad escrezione renale, senza verificare preventivamente quali siano i microrganismi responsabili dell’infezione. Nei casi sfortunati, questo modo di procedere contribuisce all’insorgere di quelle resistenze batteriche che ormai sono diventate un problema serio nei paesi sviluppati.

Alcalinizzazione dell’urina nello stato acuto

L’alcalinizzazione dell’urina con una dieta opportuna (verdura in abbondanza, insalate, ecc.) o con idrogenocarbonato di sodio (NaHCO3) può ridurre transitoriamente i sintomi algici di una cistite acuta. Quando l’urotelio è lesionato, infatti, un’urina acida stimola i recettori del dolore della vescica. Altrimenti, per prevenire le cistiti, si consiglia piuttosto l’acidificazione dell’urina (con succhi di mirtillo rosso ecc.), per impedire che la vescica venga nuovamente colonizzata dai batteri.

Cistiti recidivanti e antibiotici

Quando le cistiti si ripetono più volte, è importante chiarirne la causa con maggior precisione. In particolare, bisogna identificare i microrganismi scatenanti. Il cosiddetto antibiogramma consente di rilevare i ceppi batterici patogeni e contestualmente di verificarne la sensibilità agli antibiotici. Si possono utilizzare diverse classi di antibiotici: cotrimazolo (a base di Trimetoprim e sulfametossazolo), fosfomicina, nitrofurantoina, chinolone e antibiotici beta-lattamici sono gli antibiotici più utilizzati per la terapia delle cistiti di origine infettiva.

Gli antibiotici per via orale e per applicazione parenterale (cotrimazolo, fosfomicina, nitrofurantoina, chinolone e antibiotici beta-lattamici) vengono utilizzati frequentemente nella cistite. Il più utilizzato è il cotrimazolo, che dà spesso luogo a resistenze locali dei patogeni coliformi, tanto che in molte situazioni risulta necessario ripiegare su altre classi di antibiotici. La fosfomicina e la nitrofurantoina hanno un miglior profilo di resistenza nei coliformi.


Le cistiti recidivanti possono insorgere a seguito di una colonizzazione prolungata dell’epitelio della vescica urinaria da parte di batteri patogeni. Questi batteri producono sostanze che, oltre ad irritare i recettori del dolore dell’epitelio vescicale, ne aggrediscono anche gli strati superiori. L’attività batterica finisce anche per danneggiare e disintegrare lo strato protettivo di glicosaminoglicani. Questi danni locali all’epitelio vescicale possono dare rifugio ad altri microrganismi patogeni, che successivamente diventano responsabili della recrudescenza dei sintomi.
Questo processo che consiste in un danno cronico da parte dei batteri associato a colonizzazione dell’epitelio vescicale viene oggi ritenuto la causa della cistite recidivante. I soli antibiotici sono in grado di uccidere efficacemente quasi tutti i microrganismi presenti nella vescica urinaria. Tuttavia, non sono in grado di fare nulla contro i danni a carico dell’epitelio della vescica urinaria (urotelio) che i batteri e gli stessi antibiotici lasciano dietro di sé. Per riparare l’urotelio, oltre agli antibiotici sono necessarie anche altre misure.

I batteri come l’Escherichia coli hanno una superficie cellulare munita di flagelli con cui riescono ad aderire più agevolmente alla superficie delle cellule umane. Se l’urotelio è già danneggiato da un’infezione vescicale pregressa, questi microrganismi riescono ad insediarsi e a riprodursi più facilmente. Dopo un’antibioticoterapia, possono sopravvivere per mesi nell’epitelio vescicale del tutto inosservati, per poi provocare ulteriori cistiti.

Soluzioni di condroitin solfato e acido ialuronico

Le infezioni vescicali recidivanti lasciano spesso dietro di sé un epitelio vescicale in cattive condizioni, che non riesce a guarire spontaneamente. La comparsa dei dolori è sostanzialmente dovuta alla perdita dello strato protettivo di glicosaminoglicani e ai danni a carico dell’epitelio vescicale, poiché i recettori del dolore della mucosa vescicale entrano direttamente in contatto con le sostanze irritanti presenti nell’urina.
Un approccio alla possibile terapia di questi stati algici consiste quindi nel ripristinare lo strato protettivo di glicosaminoglicani e le condizioni dell’epitelio vescicale.
La somministrazione intravescicale di soluzioni contenenti glicosaminoglicani (condroitin solfato e acido ialuronico) viene utilizzata con successo da diversi anni nella cistite interstiziale.
L’obiettivo di questo tipo di terapia è quello di ripristinare gli strati protettivi dell’epitelio vescicale con instillazioni intravescicali di condroitin solfato e acido ialuronico, per fare in modo che i recettori del dolore non siano più irritati dal contatto diretto con l’urina.

L’instillazione intravescicale di soluzioni di acido ialuronico e condroitin solfato ripristina lo strato protettivo di glicosaminoglicani dell’urotelio. L’urotelio torna ad essere protetto dalle sostanze irritanti presenti nell’urina e i dolori e l’urgenza minzionale vengono ridotti in misura statisticamente significativa. Contemporaneamente, si riduce anche la probabilità di una nuova infezione vescicale.


Di fatto, diversi studi hanno evidenziato l’efficacia di una cosiddetta applicazione intravescicale di una soluzione molto concentrata di acido ialuronico e condroitin solfato. Rispetto all’antibioticoterapia standard, l’instillazione di condroitin solfato e acido ialuronico porta ad una riduzione statisticamente significativa del numero di episodi di cistite nell’arco dell’anno. Nei pazienti trattati con la soluzione di acido ialuronico e condroitin solfato, il numero di cistiti diminuiva del 90% rispetto all’antibioticoterapia standard. Anziché avere 4 e più episodi di cistite all’anno, i pazienti sottoposti a questa terapia ne avevano meno di uno.
È interessante rilevare che dopo le instillazioni si riscontra un miglioramento dei sintomi e la riduzione della frequenza delle cistiti parallelamente alla guarigione dell’epitelio vescicale, verificata mediante cistoscopia. Una volta ripristinato l’epitelio vescicale, i dolori si attenuano e la probabilità di nuovi episodi di cistite diminuisce.